প্রতিবন্ধিতা নয় কোন পাপ, নয় অভিশাপ ভ্রান্ত ধারণা যত যাক মুছে যাক
বাংলা ও ইংরেজি উভয় ভাষায় পূরণ করতে হবে
 ফোনেটিক  বিজয়  অভ্র
[ সূচনা অংশ : প্রতিবন্ধীব্যক্তির পরিচিতি। NID অথবা BRIS এর যেকোন একটি পূরণ করতে হবে ]

Permanent Address

Present Address

স্থায়ী ঠিকানা

বর্তমান ঠিকানা

[ সেকশন-১ : সামাজিক ও পুনর্বাসন ]
(১) পুরুষ
(২) মহিলা
(৩) হিজড়া
(১) অবিবাহিত
(২) বিবাহিত
(৩) তালাকপ্রাপ্ত
(৪) বিধবা
(৫) বিপত্নীক
(৬) বহুবিবাহ
(৭) স্বামী / স্ত্রী বিচ্ছিন্ন
(১) ইসলাম
(২) হিন্দু
(৩) বৌদ্ধ
(৪) খ্রিস্টান
(৯) অন্যান্য
(১) গ্রাম
(২) শহর
(৩) বস্তি
(১) সমতল
(২) হাওড়
(৩) উপকূল
(৪) চর
(৫) পাহাড়
(৬) বন
(৯) অন্যান্য
(১) নিরক্ষর
(২) সাক্ষর
(৩) পি এস সি/৫ম শ্রেণি
(৪) জে এস সি/৮ম শ্রেণি
(৫) এস এস সি
(৬) এইচ এস সি
(৭) স্নাতক
(৮) স্নাতকোত্তর
(১০) বিশেষ শিক্ষা
(৯) অন্যান্য
(১) জন্মগত
(২) দুর্ঘটনা
(৩) অসুস্থতা
(৪) ভুল চিকিৎসা
(৯) অন্যান্য
(১) হয়নি
(২) শারীরিক
(৩) মানসিক
(৪) যৌন
(৫) সামাজিক
(৬) টিজিং
(৯) অন্যান্য
(১) পায়নি
(২) প্রতিবন্ধী ভাতা
(৩) উপবৃত্তি
(৪) ক্ষুদ্রঋণ
(৫) প্রশিক্ষণ
(৬) সহায়ক উপকরণ
(৭) পুনর্বাসন ভাতা
(৮) স্বাস্থ্যসেবা
(১০) কাউন্সেলিং
(১১) পুনর্বাসন সেবা
(৯) অন্যান্য
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
[ সেকশন-২: পেশা ও আয়]
(১) প্রযোজ্য নয়
(২) কৃষি
(৩) ব্যবসা
(৪) সরকারি চাকুরি
(৫) বেসরকারি চাকুরি
(৬) শিক্ষকতা
(৭) চিকিৎসা
(৮) প্রকৌশল
(১০) আইন
(১১) গৃহকর্ম
(১২) দিনমজুর
(১৩) ভিক্ষাবৃত্তি
(১৪) শিল্পী
(১৫) বেকার
(১৬) লেখাপড়া
(৯) অন্যান্য
(১) প্রযোজ্য নয়
(২) নাই
(৩) টা ২৪,০০০ এর নিচে
(৪) টা ২৪,০০০-৪৮,০০০
(৫) টা ৪৮,০০০-৭২,০০০
(৬) টা ৭২,০০০-১,০৮,০০০
(৭) টা ১,০৮,০০০-২,৪০,০০০
(৮)টা ২,৪০,০০০ এবং তদূর্ধ্ব
[ সেকশন-৩ : প্রতিবন্ধিতাবিষয়ক]
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না
(১) হ্যাঁ
(২) না